In materia di responsabilità sanitaria, l’incompletezza della cartella clinica costituisce un elemento che il giudice deve necessariamente considerare nell’accertamento del nesso causale, in applicazione del principio di vicinanza della prova. La lacunosità della documentazione sanitaria non determina, tuttavia, un’automatica inversione dell’onere probatorio né consente, di per sé, di ritenere dimostrata la causalità materiale. Essa può assumere valore decisivo quando abbia reso concretamente impossibile ricostruire il rapporto eziologico e risulti, al contempo, che la condotta dei sanitari fosse astrattamente idonea a provocare il danno lamentato. Il giudice è inoltre tenuto a confrontare le conclusioni della consulenza tecnica con gli elementi documentali ritualmente acquisiti, senza potersi limitare a recepire valutazioni implicite del CTU rispetto a fatti potenzialmente decisivi.
Cassazione civile, Sez. III, 1° settembre 2026, n. 24912
Documentazione sanitaria e responsabilità medica
La corretta formazione e conservazione della cartella clinica continua a rappresentare uno dei punti più delicati del contenzioso in materia di responsabilità sanitaria, con evidenti riflessi anche sul versante assicurativo.
Con sentenza n. 24912 del 1° settembre 2026, la Terza Sezione civile della Corte di cassazione torna sul tema, soffermandosi sul rapporto tra incompletezza della documentazione sanitaria, accertamento del nesso causale e valutazione delle risultanze della consulenza tecnica d’ufficio.
La controversia riguardava un paziente oncologico sottoposto dapprima ad intervento chirurgico in Gran Bretagna e successivamente, in Italia, a trattamento chemioterapico adiuvante concordato tra gli specialisti dei due Paesi. Dopo l’insorgenza di importanti effetti collaterali, la terapia era stata sospesa. Durante il successivo ricovero era stato posizionato un catetere venoso centrale, cui aveva fatto seguito un’infezione evoluta in shock settico. In seguito, nonostante l’indicazione dello specialista inglese a riprendere la chemioterapia una volta ristabilite le condizioni generali e con dosaggio ridotto, il trattamento non veniva proseguito. A distanza di circa tre anni veniva diagnosticata una recidiva della neoplasia.
Il contenzioso aveva pertanto ad oggetto più profili: le conseguenze dell’infezione correlata al catetere, le ragioni della sospensione definitiva della terapia oncologica e, soprattutto, il significato probatorio da attribuire alle lacune della cartella clinica.
Quando la cartella clinica non spiega la scelta terapeutica
Uno degli aspetti centrali della vicenda riguardava proprio l’assenza, nella documentazione sanitaria, di una chiara indicazione delle ragioni che avevano condotto al posizionamento del catetere.
Secondo la ricostruzione recepita nei precedenti gradi di giudizio, tale scelta sarebbe stata collegata alla persistenza di effetti collaterali della terapia tali da rendere impraticabile la ripresa della chemioterapia. Altri elementi documentali, tuttavia, venivano invocati per sostenere una ricostruzione differente: le condizioni del paziente sarebbero progressivamente migliorate e vi sarebbero state indicazioni favorevoli alla prosecuzione, sia pure a dosaggio ridotto, del trattamento oncologico.
La questione assume rilievo particolare perché l’incertezza non derivava esclusivamente dalla complessità clinica del caso, ma anche dall’insufficienza della documentazione predisposta dalla struttura sanitaria.
Ed è proprio su questo punto che la Cassazione ribadisce un principio ormai centrale nel sistema della responsabilità medica: il soggetto tenuto alla formazione e alla custodia della documentazione sanitaria non può beneficiare, sul terreno probatorio, delle lacune imputabili alla propria sfera organizzativa.
L’incompletezza non equivale però alla prova della responsabilità
La tutela del paziente rispetto alle carenze documentali non si traduce in un automatismo probatorio.
La Corte richiama l’orientamento secondo cui una cartella clinica difettosamente compilata può consentire al paziente di avvalersi della prova presuntiva, soprattutto quando la condotta della struttura o dei sanitari abbia reso impossibile fornire una dimostrazione diretta dei fatti. Il principio opera non soltanto sul piano della colpa, ma può incidere anche sulla ricostruzione del nesso eziologico.
Ciò non significa, però, che ogni omissione nella cartella comporti automaticamente il riconoscimento della responsabilità.
La lacuna documentale può contribuire a ritenere dimostrata la causalità materiale soltanto al ricorrere di condizioni ulteriori: deve essere proprio l’incompletezza della documentazione ad avere impedito l’accertamento del nesso e deve comunque emergere una condotta sanitaria astrattamente idonea a produrre il danno.
Si tratta di un passaggio di particolare importanza anche nella prospettiva delle imprese assicuratrici. L’irregolarità documentale, pur rappresentando un elemento potenzialmente sfavorevole per la struttura assicurata, non può essere trasformata in una presunzione generalizzata di responsabilità. Prima ancora di interrogarsi sugli effetti della lacuna probatoria occorre verificare se il comportamento contestato presenti una effettiva capacità causale rispetto all’evento dedotto in giudizio.
La stessa decisione ricorda inoltre che il sanitario è tenuto a controllare completezza ed esattezza della cartella clinica e dei referti allegati, riconducendo tale obbligo al parametro di diligenza professionale previsto dall’art. 1176, comma 2, c.c.
La CTU non sostituisce la valutazione del giudice
Un secondo profilo di interesse della pronuncia riguarda il ruolo della consulenza tecnica d’ufficio.
Nel caso esaminato, la Corte territoriale aveva attribuito rilievo alle conclusioni peritali, ritenendo sostanzialmente superati alcuni elementi emergenti dalla corrispondenza tra gli oncologi italiani e lo specialista inglese.
La Cassazione ha invece rilevato l’omesso esame di fatti documentali potenzialmente decisivi. Non era sufficiente affermare che il consulente avesse preso in considerazione una determinata documentazione e l’avesse implicitamente considerata irrilevante: spettava al giudice verificare concretamente il contenuto di quei dati e stabilirne l’incidenza sulla ricostruzione della vicenda.
La CTU, dunque, pur assumendo un ruolo spesso determinante nei giudizi di medical malpractice, non può diventare uno strumento attraverso il quale eludere l’esame delle prove documentali. Quando dagli atti emergano fatti storici specifici e astrattamente decisivi, questi devono essere autonomamente valutati nella motivazione della decisione.
I riflessi sul contenzioso assicurativo sanitario
La pronuncia offre indicazioni operative rilevanti anche nella gestione dei sinistri e del contenzioso da parte delle compagnie.
In primo luogo, la qualità della documentazione clinica assume un rilievo che va oltre la mera verifica dell’adempimento formale degli obblighi della struttura. Una cartella incompleta può modificare sensibilmente il quadro probatorio, agevolando il ricorso a presunzioni e rendendo più complessa la difesa dell’assicurato.
Al tempo stesso, la Cassazione mantiene fermo un limite importante: lacuna documentale e responsabilità non coincidono. Anche in presenza di una cartella incompleta occorre ricostruire la condotta contestata, verificarne l’astratta attitudine lesiva e accertare se sia stata proprio la carenza della documentazione a rendere impossibile una più precisa verifica causale.
Per l’assicuratore, ciò implica che l’analisi del rischio giudiziale non dovrebbe arrestarsi alla constatazione dell’incompletezza della cartella clinica. È invece necessario mettere in relazione le lacune documentali con la specifica condotta sanitaria, con gli ulteriori documenti disponibili e con le conclusioni medico-legali, verificando soprattutto se tali conclusioni abbiano realmente preso in esame tutti gli elementi decisivi.
La sentenza n. 24912/2026 conferma così un equilibrio ormai essenziale nella responsabilità sanitaria: evitare che l’inadempimento dell’obbligo di documentazione si traduca in uno svantaggio probatorio per il paziente, senza tuttavia trasformare tale carenza in una responsabilità automatica della struttura o del professionista.
16.09.2026
