Con l’ordinanza n. 6499/2026 la Corte di Cassazione torna a pronunciarsi sul tema dell’accertamento del nesso causale nella responsabilità sanitaria, chiarendo il ruolo che può assumere la cartella clinica lacunosa quando l’incompletezza della documentazione impedisca di ricostruire con precisione la dinamica dell’evento dannoso. La posizione della Suprema Corte è netta: quando la condotta del sanitario sia astrattamente e concretamente idonea a cagionare il danno, l’opacità documentale può consentire di ritenere provato, secondo il criterio del “più probabile che non”, il nesso eziologico, spostando sul medico l’onere della prova liberatoria.
Cass. civ., Sez. III, ordinanza del 18 marzo 2026, n. 6499
Anestesia, arresto cardiaco e cartella incompleta
La fattispecie trae origine da un intervento di artroscopia alla spalla destra eseguito nel 2009 presso una casa di cura privata. Durante le manovre anestesiologiche, la paziente riportava un arresto cardiaco, cui seguiva un gravissimo danno neurologico da ipossia cerebrale, con invalidità pressoché totale.
Il Tribunale di Perugia accertava la responsabilità solidale dell’anestesista, del chirurgo e della struttura sanitaria, ripartendo internamente la responsabilità tra i convenuti e condannandoli al risarcimento dei danni in favore della paziente e dei congiunti.
La Corte d’Appello di Perugia, a seguito di rinnovata consulenza tecnica collegiale, riformava parzialmente la decisione di primo grado, escludendo la responsabilità del chirurgo e della struttura sotto il profilo organizzativo e riconducendo l’evento lesivo alla gestione del trattamento anestesiologico.
L’anestesista proponeva ricorso per cassazione, contestando, tra l’altro, l’accertamento del nesso causale. Secondo la ricorrente, le risultanze tecniche avrebbero evidenziato un quadro eziologico incerto, nel quale l’arresto cardiaco avrebbe potuto essere ricondotto anche a un evento incolpevole, quale il riflesso vagale di Bezold-Jarisch, e non necessariamente a un errore tecnico nella somministrazione dell’anestetico.
L’accertamento del nesso causale ed il ruolo della cartella clinica
Il profilo centrale della decisione riguarda la distinzione tra causalità materiale, causalità giuridica e imputazione della responsabilità nell’ambito dell’art. 1218 c.c.
Secondo la Suprema Corte, il paziente deve allegare l’inadempimento, ma deve anche provare che la condotta negligente abbia determinato, secondo un criterio probabilistico, l’aggravamento della patologia o l’insorgenza di una nuova condizione dannosa. Solo una volta assolto questo primo ciclo causale sorgono gli oneri probatori del sanitario, chiamato a dimostrare di avere adempiuto correttamente o che l’inadempimento sia dipeso da causa a lui non imputabile.
Applicando questi principi al caso concreto, la Suprema Corte ritiene corretta la valutazione della Corte d’Appello.
Il nesso causale materiale è stato ritenuto provato attraverso un ragionamento presuntivo fondato su plurimi elementi convergenti: l’idoneità della procedura anestesiologica a provocare l’arresto cardiorespiratorio in caso di iniezione intratecale o intravascolare; l’assenza, nella cartella clinica, di indicazioni circa l’utilizzo della tecnica dei piccoli boli; la mancanza di annotazioni sulle manovre di aspirazione; la mancata tempestiva valorizzazione dei segni prodromici dell’arresto cardiaco.
La lacunosità della cartella clinica assume, quindi, un ruolo decisivo. Non perché ogni incompletezza documentale determini automaticamente la responsabilità del sanitario, ma perché, nel caso concreto, l’omissione riguardava proprio le manovre cautelari che avrebbero consentito di escludere l’errore nella somministrazione dell’anestetico.
In questa prospettiva, la documentazione sanitaria costituisce lo strumento attraverso cui rendere verificabile la correttezza della prestazione e ricostruire, ex post, il percorso clinico seguito. Quando proprio il sanitario, tenuto alla sua redazione, genera un’opacità documentale su passaggi decisivi, non può poi pretendere che il paziente fornisca una prova diretta di una dinamica che la stessa lacuna ha reso non ricostruibile.
Il principio di vicinanza della prova diventa così il criterio operativo per evitare che l’incertezza eziologica si traduca in un vantaggio per chi ha contribuito a determinarla.
Il “più probabile che non” nella causa ignota
La Cassazione chiarisce anche il rapporto tra causalità civile e causa ignota.
La mera prospettazione di una causa alternativa non è sufficiente a neutralizzare il nesso causale. Nel processo civile non occorre raggiungere la certezza assoluta, ma individuare l’ipotesi che, alla luce degli elementi disponibili, risulti dotata di maggiore forza logica e probabilistica.
Nel caso esaminato, l’ipotesi del riflesso vagale è rimasta priva di adeguati riscontri fattuali e incompatibile con la dinamica temporale accertata. Al contrario, l’errore nella procedura anestesiologica risultava coerente con la somministrazione della bupivacaina, con la mancata documentazione delle cautele necessarie e con la successiva mancata gestione dei segnali di allarme.
Una volta accertata l’idoneità della condotta a cagionare l’evento e valorizzata l’incompletezza della cartella clinica sui passaggi essenziali della procedura, il nesso materiale è stato dunque ritenuto provato secondo il criterio del “più probabile che non”.
A quel punto gravava sul sanitario l’onere di dimostrare che l’evento sia dipeso da un fattore esterno, straordinario e imprevedibile, oppure che il danno si sarebbe verificato comunque anche in presenza di una condotta diligente. Prova che, secondo la Corte, non è stata fornita.
Considerazioni conclusive
La decisione conferma un principio di forte rilievo pratico nella responsabilità sanitaria: il paziente non è esonerato dalla prova del nesso causale, ma tale prova può essere raggiunta anche attraverso presunzioni, soprattutto quando la ricostruzione diretta dell’evento sia resa difficoltosa dalla condotta documentale del sanitario.
La cartella clinica deve, in quest’ottica, consentire di verificare non solo ciò che è accaduto, ma anche quali cautele siano state in concreto adottate nei passaggi critici della prestazione. La sua incompletezza, quando riguarda proprio gli snodi decisivi della procedura, può incidere sull’accertamento del nesso eziologico e impedire al sanitario di invocare utilmente l’incertezza causale.
La pronuncia valorizza, così, una lettura equilibrata del riparto probatorio: il paziente deve dimostrare il collegamento probabilistico tra condotta e danno, ma il sanitario non può beneficiare dell’opacità probatoria che egli stesso ha contribuito a creare. In questo senso, la cartella clinica torna a essere presidio di trasparenza, verificabilità e corretta gestione del rischio clinico.
30.09.2026
